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121膝関節内骨折 骨顆部骨折(けいこつかぶこっせつ)

 診断書には、骨顆部骨折、骨近位端骨折、骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。

年配の医師は、骨高原骨折、骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。

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骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。

骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。

 

骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。

膝に対する衝撃なので、骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折などを伴います。

 

イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。

上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を伴い、難治性です。

 

症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんどで歩くことができません。

診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。

 

骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。

転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。

 

陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5~10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。

 

①②③は、外顆部の骨折と陥没骨折です。

④⑤⑥では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。

②④では腓骨の骨折を伴うこともあります。

 

②陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに骨折片をスクリューまたはプレートで整復固定がなされています。

このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復が必要です。

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③陥没骨折では、陥没部の真下側に穴をあけ、関節面を整復し、できた空洞に自分の腸骨や人工骨を埋め、スクリューで固定します。

 

④⑤⑥内顆骨折では、僅かな転位でも内反変形=O脚変形となることが予想され、放置すると、将来、変形性関節症になりやすいので、オペにより、しっかりと固定しなければなりません。

 

関節面に段差のあるときは、骨移植、内固定をしっかり行うことは当然なのですが、関節鏡を使用して合併する靭帯損傷を修復し、半月板損傷は可能であれば縫合、不可能であれば切除し、関節面の整復を正確に実施する必要があります。

不完全な治療が行われたときは、被害者は近い将来、外傷性膝関節症に悩まされることになります。

 

関節面の段差が8~10mmでは、一般に保存的治療が選択されていますが、専門医であれば、5mm前後から関節鏡を使用して、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを検証、それらを正確に診断し治療を適切に行っています。

 

この骨折の治療期間は全荷重が許可されるまで8~12週間を要しています。

術後は、膝の可動域制限を防止する観点から、CPM=持続的他動運動器を使用されています。

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膝関節内骨折 骨顆部骨折における後遺障害のポイント

1)後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。

3DCTで骨癒合状況を、MRIで軟骨損傷のレベルを立証しなければなりません。

 

2)膝関節の疼痛では、患側と健側の膝関節部について、XP正面像の撮影を受けます。

2つの比較で、患側の関節裂隙狭小化を立証します。

さらに、MRI、3DCTで軟骨下の骨硬化や関節面の不整などを立証することができれば、局部の頑固な神経症状として12級13号が認定される可能性があります。

 

3)骨移植による腸骨の変形は、体幹骨の変形として12級5号ですが、裸体で変形が確認できることが認定の要件です。骨顆部の陥没骨折であれば、骨採取も少なく、腸骨後方からの骨採取により変形が目立つこともなく、要件を満たさないことが大半です。

人工骨を用いた骨移植は後遺障害として考慮されません。

 

4)不完全な治療が行われた結果、2分の1以下の可動域制限と膝部の疼痛を残しているときは、治療先に問題があったのですが、それは無視して、症状固定を選択することになります。

治療先でXP、画像診断クリニックで3DCT、MRI撮影を受け、変形性骨癒合、軟骨損傷、関節面の不整、軟骨下の骨硬化を丁寧に立証すれば、10級11号が認定される可能性があります。

 

症状固定ではなく、専門医による再固定術を想定します。

膝関節は陳旧性に変性しており、再固定術では、最低でも4カ月の入院が必要となります。

すでに、受傷から3カ月以上の休業が続いており、新たに、6カ月の休業となれば、社会生活を営む上で大きな打撃を受けます。

さらに、陳旧性ですから、どこまで改善するかは保証の限りではありません。

やはり、10級11号を確定させてから、再手術のタイミングを計ることになろうかと思います。

 

骨折面の固定はできても、関節面の正確な整復は、やはり専門医でないと不可能な状況です。

手術では、医大系の膝関節外来を受診、評価の高い専門医を選択する必要があるでしょう。

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